Αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή

Περίπου μια στις οκτώ γυναίκες (12%), στο Δυτικό κόσμο, θα εκδηλώσει καρκίνο μαστού κατά την διάρκεια της ζωής της!

Ο καρκίνος μαστού, ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος στη γυναίκα (μετά τον καρκίνο πνεύμονα) η συχνότητα του οποίου συνεχίζει να αυξάνει μεταξύ των γυναικών όλων των ηλικιών, παγκοσμίως, αποτελεί διπλό κίνδυνο για την γυναίκα. Απειλεί πρώτα, την ζωή της και δευτερευόντως την θηλυκότητα της, καθώς το όργανο αυτό θεωρείται, σαν, το σύμβολο μητρότητας και σεξουαλικότητας.

Η κυριότερη θεραπευτική αντιμετώπιση, σε αυτήν την περίπτωση, είναι η χειρουργική, και το αποτέλεσμα, θα είναι η μερική ή ολική απώλεια του μαστού.

Η ογκεκτομή (lumpectomy) με λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης, ακολουθούμενη από ακτινοθεραπία, είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος, για πολλές γυναίκες με στάδιο Ι και ΙΙ της νόσου, όταν έχουν σχετικά μικρές βλάβες, με μικρή πιθανότητα τοπικής υποτροπής.

Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, αποτελεί την άλλη, ευρέως διαδεδομένη και δημοφιλή, χειρουργική επέμβαση, για ασθενείς, που η πιο συντηρητική χειρουργική επέμβαση με ακτινοθεραπεία δεν θα είχε καλό αισθητικό αποτέλεσμα, ή όταν ο όγκος είναι μεγάλος, ή πολυεστιακός, ή εκτεταμένος, ή η πιθανότητα υποτροπής είναι τέτοια που δεν θα είχε αποτέλεσμα η απλή ογκεκτομή.

Η απώλεια του μαστού στη γυναίκα μετά από μαστεκτομή, είναι μια ακρωτηριαστική επέμβαση, γιατί έχει να κάνει με την απώλεια αυτού του απόλυτου συμβόλου θηλυκότητας, ερωτισμού και μητρότητας.

Η αποκατάσταση λοιπόν, του πιο ευγενούς γυναικείου οργάνου, αποτελεί μια από τις κατ’εξοχήν, επανορθωτικές επεμβάσεις που ανέπτυξε η Πλαστική χειρουργική. Πριν ανακαλυφτούν οι επανορθωτικοί μέθοδοι για αποκατάσταση του μαστού, οι γυναίκες υφίσταντο μέσω του εκλείποντας μαστού την συνεχή υπενθύμιση της απειλητικής για τη ζωή τους νόσο. Αυτό προκαλούσε κατάθλιψη, ελαττωμένη αυτοεκτίμηση, και αίσθημα απώλειας και σωματικής αναπηρίας. Η εξωτερική πρόθεση που συχνά τοποθετούσαν δεν ήταν αρκετή, για να μειώσει αυτά τα συναισθήματα. Επιπλέον ήταν δύσκολη στην εφαρμογή και δημιουργούσε προβλήματα, κατά τις αθλητικές και άλλες δραστηριότητες.

Η εμπειρία κατά τα τελευταία 40 χρόνια, έδειξε ότι η αποκατάσταση μαστού, είναι μία ασφαλής και αξιόπιστη επέμβαση, η οποία δεν κρύβει την τοπική υποτροπή της νόσου, και ούτε επηρεάζει τον κίνδυνο διασποράς αυτής. Επιπλέον, προσφέρει θετική ψυχολογική επίδραση στην γυναίκα, με το να προσδίδει μια αίσθηση επαναφοράς στο φυσιολογικό, λόγω της απομάκρυνσης της παραμόρφωσης. Αυτές οι γυναίκες αισθάνονται ότι ξαναποκτούν την χαμένη τους θηλυκότητα, καθώς και μια ευκαιρία να ξεχάσουν την νόσο.

Σήμερα, υπάρχουν αρκετοί τρόποι για την αποκατάσταση του αφαιρεθέντος μετά μαστεκτομή, μαστού στη γυναίκα. Ό στόχος της αποκατάστασης, είναι να δημιουργηθεί ένα αντίγραφο μαστού, ισοδύναμου όγκου και συμμετρίας με εκείνο του ετερόπλευρου μαστού που να περιέχει επίσης σύμπλεγμα θηλής – άλλω.

Η επέμβαση μπορεί να γίνει, είτε σαν άμεση επανόρθωση συγχρόνως με τη μαστεκτομή, είτε καθυστερημένα, σε δεύτερο απώτερο χρόνο. Η ίδια η επιθυμία της γυναίκας, είναι σημαντική παράμετρος γι’ αυτήν την χρονική επιλογή .

Η άμεση αποκατάσταση έχει ένδειξη στις περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού, σταδίου Ι και ΙΙ. Συνήθως δεν επηρεάζεται από την ανάγκη για επικουρική ή καθυστερημένη επικουρική χημειοθεραπεία (adjuvant). Aν όμως τύχει κάποια επιπλοκή, θα πρέπει να καθυστερήσει η επικουρική χημειοθεραπεία μέχρι να επέλθει πλήρης επούλωση του τραύματος. Αν η γυναίκα έχει προχωρημένη, τοπικά, νόσο (στάδιο ΙΙΙ), είναι προτιμότερο να αρχίσει την χημειοθεραπεία άμεσα, και να καθυστερήσει την αποκατάσταση, μέχρι να τελειώσει η χημειοθεραπεία και να επανέλθουν οι αιματολογικές εξετάσεις στο φυσιολογικό. Με την άμεση αποκατάσταση, μπορεί να πετύχουμε: μικρότερες, σχετικά τομές καθώς και μικρότερη αφαίρεση δέρματος. Επίσης, με την διατήρηση ορισμένων σημαντικών ανατομικών σημείων, όπως για παράδειγμα, της υπομάστιας πτυχής, μπορεί να πετύχουμε και καλύτερο αισθητικά, αποτέλεσμα, συγκριτικά με εκείνο, όπου η αποκατάσταση γίνεται σε δεύτερο χρόνο και δεν υπάρχει άμεση συνεργασία του Πλαστικού με τον χειρουργό μαστού.

Επιπλέον, αποφεύγεται έτσι, μία παραπάνω επέμβαση (εισαγωγή στην κλινική, αναισθησία, νοσηλεία, αποθεραπεία).

Τα μειονεκτήματα της άμεσης αποκατάστασης, είναι: αύξηση επιπλοκών σε περίπτωση μετεγχειρητικής (για τον καρκίνο) ακτινοθεραπείας.

Η καθυστερημένη αποκατάσταση μαστού, είναι για μερικές γυναίκες η καλύτερη και για κάποιες άλλες, η μοναδική επιλογή. Αυτές οι γυναίκες είχαν ήδη κάνει την μαστεκτομή χρόνια πριν, και ίσως δεν γνώριζαν αυτήν την επιλογή. Άλλες επέλεξαν την καθυστερημένη αποκατάσταση, γιατί: δεν είχαν πρόσβαση σε Πλαστικό χειρουργό κατά την φάση της μαστεκτομής, ή επειδή ήθελαν να τελειώσουν πρώτα με την θεραπεία της κύριας νόσου και μετά να ξεκινήσουν για την αποκατάσταση, ή γιατί δέν ενθαρρύνθηκαν από τον Χειρουργό τους για άμεση- σύγχρονη επέμβαση. Αυτές οι γυναίκες, έχουν την ευκαιρία να ζυγίσουν καλά όλες τις εκδοχές και να αποφασίσουν καλύτερα για το ποιά μέθοδος αποκατάστασης είναι η πιο ιδανική γι’ αυτές, και είναι ο πιο ο κατάλληλος χειρουργός.

Αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή ποιοι τρόποι υπάρχουν;

Σήμερα, υπάρχουν αρκετοί τρόποι αποκατάστασης του γυναικείου μαστού, ώστε να καλύπτουν κάθε ιδιαιτερότητα, και να μπορεί η σύγχρονη γυναίκα, να κάνει, πλέον, επιλογή του τρόπου, που της ταιριάζει περισσότερο. Η μέθοδος αποκατάστασης, που θα επιλεγεί, εξαρτάται: από την φυσική κατάσταση της ασθενούς, από τις δικές της προτιμήσεις, από την ύπαρξη δότριας περιοχής, την ανάγκη επικουρικής χημειοθεραπείας/ακτινοθεραπείας και την εμπειρία του χειρουργού.

Αυτοί οι τρόποι, είναι:

1) Με διατατήρες ιστών και ενθέματα.

2) Με αυτόλογους ιστούς. (Εδώ, θα αναφερθούν, οι τρόποι αποκατάστασης με τους διάφορους κρημνούς πχ. ΤRΑΜ, VRAM, Πλατύς Ραχιαίος, Διατιτρωσών αρτηριών (perforators: DCIA, S-GAP, Rubbens’, κλπ. ).

3) Με συνδυασμό των ανωτέρω (πχ. Πλατύς Ραχιαίος σε συνδυασμό με ένθεμα).

Περιληπτικά, οι κυριότεροι αυτοί τρόποι, είναι:

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΔΙΑΤΑΤΗΡΩΝ ΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΣΙΛΙΚΟΝΟΥΧΩΝ ΕΝΘΕΜΑΤΩΝ.

Εφαρμόζεται σε 2 – 3 στάδια. Στο πρώτο στάδιο, μπαίνει ένας διατατήρας ιστών (σαν πλαστικό μπαλόνι), στην περιοχή που θα δημιουργηθεί ο μελλοντικός μαστός κάτω από το πλάνο της ριζικής μαστεκτομής, κάτω από τους θωρακικούς μύες, και μέσα από την τομή της μαστεκτομής.

Στη συνέχεια, το μπαλόνι-διατατήρας αυξάνει σταδιακά σε όγκο, με σταδιακή έγχυση φυσιολογικού ορρού μέσω ειδικής βαλβίδας, ώστε να δημιουργήσει μια περίσσεια δέρματος (στην ουσία και υποδορίου και μυός). Σε ένα δεύτερο στάδιο (επέμβαση), αφαιρείται ο διατατήρας (μπαλόνι) και στη θέση του τοποθετούμε ένα μόνιμο ένθεμα, όπως αυτά που βάζουμε στις αυξητικές μαστου. Συγχρόνως (στην ίδια επέμβαση δηλαδή) μπορούμε να αποκαταστήσουμε και την συμμετρία με τον ετερόπλευρο μαστό, κάνοντας μειωτική επέμβαση ή μαστοπηξία σε αυτόν (τον ετερόπλευρο μαστό). Τέλος, σε ένα τρίτο στάδιο, μπορούμε, με τοπική συνήθως αναισθησία, να αποκαταστήσουμε την νέα θηλή – άλλω, σε θέση συμμετρική με τον ετερόπλευρο μαστό.

Η χρήση των διατατήρων ιστών και των ενθεμάτων, αποτελεί καταξιωμένη και δημοφιλή μέθοδο αποκατάστασης μαστού, τα τελευταία 30 χρόνια. Οι Cronin και Gerow ανακάλυψαν τα σιλικονούχα ενθέματα το 1962. Η μέθοδος, της χρήσης, ενός προσωρινού διατατήρα ιστών μετά από μαστεκτομή, ανακαλύφθηκε από τον Radovan το 1977, και αποτέλεσε την βάση για την αποκατάσταση μαστού σε δύο στάδια, είτε με ενθέματα φυσιολογικού ορρού είτε με σιλικονούχα τέτοια. Η μέθοδος αυτή μπορεί να παρέχει στις γυναίκες άριστα αποτελέσματα με μικρή νοσηρότητα.

Ένας δεύτερος εναλλακτικός τρόπος, που κερδίζεις ένα χειρουργικό στάδιο (λιγότερο δηλαδή), είναι η χρήση από την αρχή μόνιμου διατατήρα – ένθεμα (τύπου Becker). Σε αυτή την περίπτωση, ο διατατήρας είναι ο ίδιος και το τελικό ένθεμα, που διατείνεται σταδιακά, μέχρι να λάβει το μέγεθος που εμείς θέλουμε. Βεβαίως, πάλι μπορεί να χρειασθεί, ένα χειρουργικό στάδιο για καλύτερη την διαμόρφωση του ετερόπλευρου μαστού. Ο μόνιμος διατατήρας- ένθεμα, έχει το μειονέκτημα ότι μπορεί στο μέλλον να έχει διαφυγή υλικού (ορρού) και να χάσει σταδιακά το μέγεθος του.

Πολλές ασθενείς προτιμούν τη μέθοδο των διατατήρων ιστών, επειδή, είναι απλούστερη, έχει μικρότερη νοσηρότητα συγκριτικά με τις άλλες και δημιουργεί λιγότερες τομές. Άλλες ασθενείς, αντίθετα, δεν συνηγορούν με την ύπαρξη του ξένου σώματος (ενθέματος είτε σιλικόνης είτε ορρού), το οποίο μπορεί στο μέλλον να δημιουργήσει τυχόν προβλήματα (πχ. Ρικνωτική κάψα, αποβολή, κλπ) Οι περισσότερες αποκαταστάσεις μαστού, πάντως σήμερα, γίνονται με αυτόν τον τρόπο.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΣΥΜΒΑΤΙΚΟ ΚΡΗΜΝΟ T.R.A.M. (TransverseRectusAbdominisMuscleflap)

Με την τεχνική αυτή, μεταφέρουμε έμισχα, το δερμολιπώδες τμήμα της κάτω κοιλίας (το τμήμα από τον ομφαλό και κάτω), στη θέση που υπάρχει το έλλειμμα της μαστεκτομής, με μίσχο τον αντίπλευρο ορθό κοιλιακό μυ. Σε ένα δεύτερο στάδιο, διαμορφώνουμε τον ετερόπλευρο μαστό (αν χρειάζεται ανόρθωση ή μειωτική) ώστε να πετύχουμε περισσότερη συμμετρία, καθώς και τον ήδη υπάρχοντα TRAM. Στο ίδιο ή σε ένα τρίτο στάδιο φτιάχνουμε τη νέα θηλή – άλλω.

Πλεονεκτήματα της μεθόδου, είναι: η χρήση αυτόλογων ιστών και όχι ενθεμάτων (σιλικόνης), ή αφαίρεση της περίσσειας δέρματος από την κάτω κοιλιά (σύγχρονη κοιλιοπλαστική) και η καλυμμένη τομή της κοιλιοπλαστικής. Μειονεκτήματα, η μεγαλύτερη βαρύτητα του χειρουργείου και η μικρή αναπηρία από τη χρήση του ενός πρόσθιου κοιλιακού μυός, ή πιθανή χρήση κοιλιακού πλέγματος για τη καλύτερη στήριξη της κοιλιάς, καθώς επίσης και η αλλαγή του όγκου του νεοσυσταθέντος μαστού στο μέλλον στην περίπτωση που αυξήσει το βάρος της η ασθενής (ακολουθείται ο σωματότυπος τoυ κοιλιακού λίπους και στον νέο μαστό).

Εναλλακτικά, μπορεί η τεχνική να γίνει με την “ελεύθερη μεταφορά” του κρημνού TRAM, με μικροχειρουργική τεχνική, είτε, με την μέσω διατιτραινουσών αρτηριών μεταφορά του κρημνού (D.I.E.P. -flap), ώστε η νοσηρότητα να ελαττωθεί.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΛΑΤΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΜΥΟΣ (LatissimusDorsi) ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΕΝΘΕΜΑ)

Με την τεχνική αυτή, μεταφέρουμε μέρος του Πλατύ Ραχιαίου μυός, μαζί με υπερκείμενο δέρμα, από το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, στη θέση του ελλείμματος της μαστεκτομής. Αν ο μεταφερόμενος όγκος δεν είναι επαρκής, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε και ένθεμα, κάτωθεν του κρημνού.

Φυσικά, θα χρειασθεί και δεύτερο στάδιο, διαμόρφωσης του ετερόπλευρου μαστού για την επίτευξη ικανοποιητικής συμμετρίας, καθώς και δημιουργία θηλής – άλλω.

Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι:

• η τεχνική ευκολία της μεθόδου.

Μειονεκτήματα:

• η ύπαρξη της ουλής στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα

• η πιθανή δημιουργία ορρώδους συλλογής στην δότρια χώρα (seroma) και
• ο σχετικά μικρός όγκος του κρημνού (ετσι ώστε να συνιστάται για μικρούς μαστούς, εκτός και αν χρησιμοποιηθεί και ένθεμα).

Γενικά, η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται συνήθως (αλλά όχι απαραίτητα) σαν εναλλακτική δεύτερη λύση, όταν αποτυχαίνουν οι άλλες.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (PERFORATOR FLAPS)

Οι τεχνικές αυτές είναι δυσκολότερες τεχνικά, έχουν περιορισμούς από την ύπαρξη ή μη της διατιτραίνουσας αρτηρίας, έχουν δότρια σε πιο απομακρυσμένες περιοχές του σώματος αναλογικά, δημιουργούν άλλες αισθητικές δυσμορφίες (στον γλουτό, στο μηρό, κλπ), αλλά έχουν μικρότερη νοσηρότητα, από τις κλασσικές. Η μεταφορά των κρημνών που θα αποκαταστήσουν το μαστό, βασίζεται σε μίσχο ή σε ελεύθερη μεταφορά, των εξής αρτηριών:

• DIEP (εν τω βάθει κάτω επιγάστριος)
• PUAP (περιομφαλικής αρτηρίας)
• S-GAP (άνω γλουτιαίας)
• I-GAP (κάτω γλουτιαίας)
• TDAP (θωρακοραχιαίας)
• ALT (προσθιοπλάγιας μηρού)
• SIEA (επιπολής κάτω επιγάστριας)
• TUG (εγκαρσία άνω μυοδερματική του ισχνού προσαγωγού)
• RUBBENS (δερματικός κλάδος της εν τω βάθει περισπωμένης λαγόνιας)

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΘΗΛΗΣ – ΑΛΛΩ

Μπορούν να αναδημιουργηθούν, από το αντίπλευρο σύμπλεγμα (του άλλου μαστού) αν εκείνο είναι μεγάλο, ή συνήθως, από μεταμόσχευση δέρματος από την μηροβουβωνική περιοχή και τοπική ανακατασκευή της θηλής με κρημνούς.

Μπορεί να χρειασθεί και δερματοστιξία (tattoo) για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, όσον αφορά το χρώμα.

Μπορεί να γίνει στο δεύτερο στάδιο της αποκατάστασης, ή καλύτερα σε ένα τρίτο στάδιο, όταν θα έχει καθοριστεί ακριβέστερα το τελικό ύψος του ανακατασκευασθέντος μαστού.

Γίνεται με τοπική αναισθησία, συνήθως.